患者姓名：陈小姐 性别：女 年龄：39岁 科别：骨伤科 

入院时间：2011-02-11        出院时间： 2011-02-25        住院天数：14天            

手术时间：\  彩超号：\ 超声号：B09-25564  X片号：140668CT号：\ 病检号：\         

入院诊断：颈椎病                                                              

出院诊断：颈椎病                                                             

病史摘要（症状、体征）：患者，陈小姐，女，39岁，以“反复右颈肩臂酸痛半年,再发加剧10天”为主诉入院。入院时神志清楚，生命征平稳。颈部无红肿畸形, 双侧颈后斜方肌紧张，颈5/6、颈6/7棘间压痛,颈6、７棘下右侧旁开0.5cm处均压痛。：颈椎前屈后伸15°<=>0<=>10°，颈椎左右侧屈15°<=>0<=>15°，颈椎左右旋转45°<=>0<=>45°,右臂丛神经牵拉试验阳性，右颈椎间孔挤压试验阳性，双上肢肌力及皮肤感觉正常，霍夫曼征阴性。                                                                   

主要检查结果：颈椎正侧双斜位示“颈椎轻度退行性变”； 尿常规示：“尿潜血+1，”,24小时尿蛋白定量：180.40mg；IgG:18.80g/L,IgA：3.84 g/L, B超回报：“子宫内膜增厚、双肾、膀胱、双卵巢未见明显异常声象”。 心电图示：“1.窦性心律2.部分ST段轻度改变”。血、粪常规、肝肾功、胸透检查未见明显异常。治疗情况：入院后完善相关检查，予颈椎牵引解除神经根压迫；床边针刺疏经通络，理气止痛；配合烫熨疗法、中药熏药治疗改善循环。入院后尿常规检查发现尿潜血，请内科会诊考虑肾炎，建议转内科治疗，患者拒绝转科进一步检查及治疗。                                                                 

出院情况：患者一般情况好，右侧颈肩臂轻度酸痛，无肢体麻木，无尿频尿急尿痛，睡眠、饮食及大便正常。查体：神志清楚，生命征平稳，双肾区无叩痛，颈椎无畸形，颈部无明显压痛，颈椎屈伸、侧屈及旋转均正常，双侧臂丛神经牵拉试验均阴性，双上肢肌力及皮肤感觉正常，霍夫曼征阴性。患者经住院治疗后右颈肩臂酸痛明显减轻，颈椎病好转。患者自动要求出院，上级医师指示给予办理出院。                                                                                                   

治疗结果： 好转 。                                                           

出院医嘱：1. 及时内科门诊复诊明确血尿原因及治疗；

           2.避免长期低头位劳作，睡枕高度软硬度要适中，加强颈背肌锻练；

           3.颈椎病未治愈，一周后康复科门诊随诊。 

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