姓名：汪某 性别：男 年龄：29  职业：工人 籍贯：安徽省舒城县 民族：汉族

主  诉：外伤致左腕部肿痛、畸形、活动受限35小时。

现病史：缘于2011-04-30 01：00 患者在驾车时不慎被方向盘碰伤，致左腕部肿痛、畸形、活动受限。当时即到我院就诊，门诊予摄片检查，并予手法复位加石膏托外固定等治疗，疼痛无明显减轻，而肿胀加剧。逐于今日再次来我院就诊，拟诊“左腕巴尔通骨折”收住我院。患者受伤以来，无头晕，无恶心、呕吐等。

既往史：平素健康。否认“痢疾、结核、伤寒、肝炎”等传染病史。无慢性病史。各系统病史回顾无特殊。无重大手术及外伤史。无药物过敏及食物中毒史。按时进行预防接种史。

体格检查：体温36.5，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压16/10KP。发育正

常，营养中等，面色正常，表情自然，回答切题，自动体位，检查合作。全身皮

肤、黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。双侧眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓、血性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓、血性分泌物，副鼻窦区无压痛。唇红，口腔黏膜完整，未见溃疡，出血，白班，牙列齐，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大，表面无异常分泌物，悬雍垂居中。颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸活动度一致，语颤对称，双肺叩诊

音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无抬举性搏动及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣音区未闻及异常心音及病理性心音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝肾区叩击痛阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱正常无畸形，四肢除左腕见专科情况外，余运动及感觉均正常。肱二、三头肌腱反射，腹壁反射，膝、跟腱反射等生理反射正常，巴彬斯基征、克匿格氏征等病理反射未引出。

     专科情况：左碗部皮肤无破损，局部中度肿胀、畸形、压痛，以尺桡骨远端明显，可扪及骨擦感，远端纵轴叩击痛（+）。左桡动脉搏动正常，左手各指感觉、运动及末梢血运正常。

     辅助检查：2011-04-30 本院X线片（219284）示：左桡骨远端见一纵形骨

折线、累及腕关节面，断端稍分离0.2cm，腕关节随骨折块向掌侧近端移位。左

尺骨茎突见一横形骨折线，断端对位可。

补充诊断：

 乙型肝炎病毒表面抗原携带者

在院医师护士的悉心观察数日后，拟于2011-05-07在臂丛麻醉下行左腕巴尔通骨折切开复位、可吸收棒、克氏针内固定术

住院观察十余天患者主诉无特殊不适。查：一般情况良好，生命体征正常。左前臂石膏托外固定确实，左手各指感觉、运动、血运正常。今日予拆线，切口Ⅰ/甲愈合。拟于近日出院。

出院医嘱：1、继续左前臂石膏托外固定于功能位制动。

          2、术后4周据拍片情况决定是否拔除克氏针和去除石膏托，加强左腕关节功能锻炼。

回访中患者并无不适，无疼痛，可以正常活动。

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